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Código de Admisión
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Código
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Depósito
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Fecha del Depósito
Día
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31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
2007
2008
Número del Depósito
Forma de Pago
Efectivo
Cheque
Número del Cheque
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Para hacer contacto
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Nombres / Apellidos
Número de Cédula
Sexo
M
F
Talla de
tu Franela
12
14
S
M
L
XL
2XL
3X
¿Eres miembro
del CVC?
Si
No
Fecha de Nacimiento
Día
01
02
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26
27
28
29
30
31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Año
Ciudad y Estado en donde
estudias ó trabajas
Correo Electrónico
(Si no tienes, abre una ventana en este preciso instante, créate una en Hotmail)
Teléfono Celular
Teléfono de Habitación
Dirección de
Habitación permanente
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Teléfono de Trabajo
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rellenar esta planilla, envíanos una fotografía de
tu persona al buzón:
covecos@elgrupo.com.ve
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De esta forma, podemos contar con una imagen
de la persona inscrita para este evento.
Muchas Gracias!
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De la Universidad
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Casa de Estudio
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¿Estudias
actualmente?
Ya no estudio
Si, actualmente estudio
¿Qué semestre o año
estás cursando?
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Tú eliges
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Turno A: AM, PM, AM
Turno B: PM, AM, PM
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Cédula de Identidad
del acompañante
(La inscripción en uno de los dos talleres es opcional. No afectará el número de horas académicas cursadas)
Participar en el
Concurso de Canto
"
VOZ COVECOS
"
Si
No
Participar en el
Torneo de Futbolito
Si
No
Participar en el
Torneo de Volleyball Playero
Si
No
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Mejor Prevenir...
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Grupo Sanguíneo
Alergias
Tratamiento o
medicamento en uso
¿Padeces alguna enfermedad?
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Datos Familiares
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Teléfono de Habitación
del Familiar
Teléfono Celular
del Familiar
E-mail del Familiar
Dirección del Familiar
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del cual te enteraste
del evento
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