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Planilla de Solicitud de Admisión COVECOS

:: Personal ::
 
Nombres / Apellidos  
Número de Cédula  
Sexo   M F
Talla de
tu Franela
 

12
14
S
M

  L
XL
2XL
3X
¿Eres miembro
del CVC?
  Si No
Fecha de Nacimiento   Día 
Mes
Año
Ciudad y Estado en donde
estudias ó trabajas 
 
Correo Electrónico

 
 
(Si no tienes, abre una ventana en este preciso instante, créate una en Hotmail)
Teléfono Celular  
Teléfono de Habitación  
Dirección de
Habitación permanente
 
*Teléfono  de Trabajo  

:: De la Universidad ::
 
Nombre de su
Casa de Estudio
 
Mención  
¿Estudias
actualmente?
  Ya no estudio
Si, actualmente estudio
¿Qué semestre o año
estás cursando?
 
¿Porqué quieres
ir a COVECOS?

 
 

:: Habitación ::
 
Si vas solo(a) con qué persona te gustaría compartir la habitación?   Hombre
Mujer

:: Mejor Prevenir... ::
 
Grupo Sanguíneo  
Alergias  
Tratamiento o
medicamento en uso
 
¿Padeces alguna enfermedad?  

:: Datos Familiares ::
 
Nombre de un Familiar  
Teléfono de Habitación
del Familiar
 
Teléfono Celular
del Familiar
 
E-mail del Familiar  
Dirección del Familiar  

:: ¿Cómo te enteraste? ::
 
¿Has asistido con anterioridad a otros congresos de comunicación social o carreras afines?

 
  Si

No

Si tu respuesta es Si, nómbralos:
¿Qué aspectos POSITIVOS conoces o has oído
de COVECOS?
 
 
¿Qué aspectos NEGATIVOS conoces o has oído
de COVECOS?
 
 
¿Qué aportes o sugerencias harías para hacer de este evento una experiencia 100% satisfactoria?  
Nombre de la persona
y/o del medio a través
del cual te enteraste
del evento
 


 
(*) Opcional


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